Çocuklarına Duchenne kas distrofisi (DMD) teşhisi konulduktan sonra ebeveynler sıklıkla önemli bir soru soruyor: DMD'li çocuklar sünnet olabilir mi? Kısa cevap evet; Duchenne kas distrofisinde sünnet genellikle mümkündür ve uygun tıbbi önlemler alındığında güvenli bir şekilde gerçekleştirilebilir. Ancak, sağlıklı çocuklardan farklı olarak, DMD'li erkek çocuklarda anestezi, solunum fonksiyonu, kalp sağlığı ve steroid tedavisiyle ilgili potansiyel komplikasyonlar nedeniyle herhangi bir cerrahi işlem öncesinde özel dikkat gösterilmesi gerekir. Bu riskleri anlamak ve deneyimli bir nöromüsküler bakım ekibiyle çalışmak, güvenliği ve sonuçları önemli ölçüde iyileştirebilir.
Birçok ailede sünnet, dini, kültürel, sosyal veya tıbbi nedenlerle yapılır. Sünnet işlemi genellikle küçük bir işlem olsa da, Duchenne kas distrofisi olan çocuklarda anestezi yönetimi çoğu zaman en önemli husustur. Uluslararası DMD bakım kılavuzları, Duchenne kas distrofisi olan hastaların ameliyat öncesi ve sonrası dönemde benzersiz risklere sahip olduğunu ve ameliyat planlandığında özel protokollere göre yönetilmesi gerektiğini vurgulamaktadır.
Bu kapsamlı kılavuz, Duchenne Musküler Distrofisi (DMD) olan çocukların sünnet olup olamayacağını, hangi anestezi yöntemlerinin en güvenli olabileceğini, ameliyat öncesi hazırlıkların nasıl yapılması gerektiğini, hastanelerin alması gereken önlemleri ve ailelerin iyileşme sürecinde nelere dikkat etmesi gerektiğini açıklamaktadır.
İçindekiler
Duchenne Kas Distrofisi ve Ameliyat Risklerini Anlamak
Duchenne kas distrofisi, DMD genindeki mutasyonlardan kaynaklanan ve işlevsel distrofin proteininin az veya hiç olmamasına yol açan ilerleyici bir genetik nöromüsküler hastalıktır. Zamanla kas güçsüzlüğü iskelet kaslarını, solunum kaslarını ve kalbi etkiler.
DMD birden fazla organ sistemini etkilediği için, nispeten küçük cerrahi işlemler bile dikkatli planlama gerektirir.
Ameliyat riskini artıran çeşitli faktörler vardır:
- Solunum kası zayıflığı
- Öksürük etkinliğinde azalma
- Kardiyomiyopati
- Kalp iletim anormallikleri
- Kronik kortikosteroid kullanımı
- Bazı anestezik maddelere karşı artan hassasiyet
- Anestezi sırasında olası metabolik komplikasyonlar
Önemli olan, Duchenne kas distrofisinde sünnetle ilgili endişelerin çoğunun cerrahi işlemin kendisinden ziyade anesteziyle ilgili olmasıdır.
DMD'li Çocuklar Sünnet Olabilir mi?
Kısa Cevap
Evet. Duchenne kas distrofisi olan çocukların çoğu, uygun bir tıbbi ortamda, deneyimli anestezi ve cerrahi ekipleri tarafından yapıldığında güvenli bir şekilde sünnet edilebilir.
Karar, aşağıdaki faktörlere bağlı olarak bireyselleştirilmelidir:
- Yaş
- Ayakta tedavi durumu
- Kalp fonksiyonu
- Solunum fonksiyonu
- Mevcut ilaçlar
- Önceki anestezi öyküsü
Kalp ve solunum fonksiyonları henüz iyi olan küçük çocuklarda riskler, genellikle hastalığı ilerlemiş ve yürüyemeyen daha büyük hastalara göre daha düşüktür.
Ancak her vaka ayrı ayrı değerlendirilmelidir.
Duchenne Musküler Distrofisi (DMD) Hastalarında Sünnetin Özel Planlama Gerektirmesinin Nedenleri
Ameliyat Ana Risk Değil
Ebeveynler genellikle sünnet işleminin kendisine odaklanırken, uzmanlar genellikle anestezi yönetimine daha çok odaklanırlar.
Uluslararası DMD bakım önerilerine göre, Duchenne kas distrofisi olan çocuklarda bazı anestezik maddelere maruz kaldıklarında ciddi komplikasyonlar gelişebilir.
Olası komplikasyonlar şunlardır:
- Rabdomiyoliz
- Hiperkalemi
- Kalp aritmileri
- Solunum yetmezliği
- Anesteziden uzun süren iyileşme süreci
Bu nedenle, anestezi uzmanlarına çocuğun DMD tanısı ameliyattan çok önce bildirilmelidir.
Sünnet Öncesi Ameliyat Öncesi Değerlendirme
Nöromüsküler Değerlendirme
Nöromüsküler uzmanı şu hususları değerlendirmelidir:
- Hastalığın ilerleme durumu
- Mevcut kas gücü
- İşlevsel durum
- Son klinik değişiklikler
Bu, ek testlere ihtiyaç olup olmadığını belirlemeye yardımcı olur.
Kardiyak Değerlendirme
DMD'de kardiyomiyopati sık görüldüğü için, yakın zamanda yapılmış bir kardiyak değerlendirme sıklıkla önerilir.
Testler şunları içerebilir:
- Ekokardiyogram
- Elektrokardiogram (EKG)
- Kardiyoloji konsültasyonu
Sağlıklı görünen çocuklarda bile erken dönemde kalp rahatsızlığı görülebilir.
Solunum Değerlendirmesi
Yaş ilerledikçe solunum sistemi değerlendirmesinin önemi artmaktadır.
Çocuğun durumuna bağlı olarak, doktorlar şunları isteyebilir:
- Spirometri
- Tepe öksürük akış hızı testi
- Oksijen doygunluğu ölçümleri
- Uyku çalışmaları
Solunum güçlüğü çeken çocuklarda ameliyat sonrası ek izleme gerekebilir.
Duchenne Musküler Distrofisi Olan Çocuklar İçin Hangi Anestezi En Güvenlidir?
Anestezi dikkatlice planlanmalıdır
Duchenne kas distrofisinde sünnet sırasında en önemli husus anestezi seçimidir.
Uluslararası anestezi önerileri genellikle şunlardan kaçınılmasını tavsiye eder:
Süksinilkolin
Süksinilkolin, DMD'de kontrendikedir çünkü şu durumlara neden olabilir:
- Şiddetli hiperkalemi
- Kalp durması
- Hayatı tehdit eden komplikasyonlar
Uçucu İnhalasyon Anestezikleri
Şu gibi aracılar:
- Sevofluran
- İzofluran
- Desfluran
- Halotan
Duchenne kas distrofisi olan hastalarda anesteziye bağlı rabdomiyoliz riskini artırabilir.
Birçok DMD uzmanı, mümkün olduğunca bu ilaçlardan kaçınılmasını önermektedir.
Toplam İntravenöz Anestezi (TIVA)
Birçok nöromüsküler anestezi uzmanı, Total İntravenöz Anesteziyi (TIVA) tercih etmektedir.
TIVA şunları kullanabilir:
- Propofol
- Remifentanil
- Diğer intravenöz ilaçlar
Anestezi planı her zaman yetkin bir anestezi uzmanı tarafından belirlenmelidir.
Devamını oku: DMD'de Anestezi Altında Cerrahi
Lokal anestezi bir seçenek mi?
Bazı durumlarda sünnet şu yöntemlerle yapılabilir:
- Lokal anestezi
- Bölgesel anestezi
- Sedasyon ve lokal anestezi tekniklerinin birleşimi
Potansiyel avantajlar şunlardır:
- Anesteziye maruz kalmanın azalması
- Daha hızlı iyileşme
- Daha az solunum yolu hasarı
Ancak uygunluk şunlara bağlıdır:
- Çocuğun yaşı
- İşbirliği düzeyi
- Cerrahi teknik
- Hekim tercihi
Her çocuk sadece lokal anestezi için ideal bir aday değildir.
Sünnet hastanede mi yapılmalı?
Hastane ortamı şiddetle tercih edilir
Duchenne kas distrofisi olan erkek çocuklarda sünnet ideal olarak şu bölgelerde yapılmalıdır:
- Bir hastane
- Bir çocuk cerrahi merkezi
- Nöromüsküler bozukluklar konusunda deneyimli bir tesis.
Aileler şu özelliklerden yoksun ortamlardan kaçınmalıdır:
- Pediatrik anesteziyoloji desteği
- Acil durum izleme yetenekleri
- Kalp ve solunum uzmanlığı
Sünnet genellikle küçük bir ameliyat olarak kabul edilse de, Duchenne Musküler Distrofisi (DMD) ameliyat öncesi ve sonrası planlamayı çok daha önemli hale getiriyor.
Sünnet Öncesinde Ebeveynlerin Sorması Gereken Sorular
İşlemi planlamadan önce, ebeveynler tıbbi ekiple aşağıdaki soruları görüşmelidir:
Anesteziyle İlgili Sorular
- Anestezi uzmanının DMD hastalarını tedavi etme konusunda deneyimi var mı?
- Süksinilkolin kullanımından kaçınılacak mı?
- Uçucu anestezik maddelerden kaçınılacak mı?
- Hangi acil durum protokolleri mevcuttur?
Kalp ile ilgili sorular
- Yakın tarihli bir ekokardiyogram gerekli mi?
- Kardiyoloji uzmanından onay alınması öneriliyor mu?
Solunum Yoluyla İlgili Sorular
- Çocuğumun akciğer testine ihtiyacı var mı?
- Gece boyunca izleme yapılması gerekecek mi?
Steroidlerle İlgili Sorular
- Çocuğumun strese bağlı steroid tedavisine ihtiyacı var mı?
Kortikosteroid Kullanan Çocuklar İçin Özel Hususlar
DMD'li birçok erkek çocuğa şunlar uygulanır:
- Deflazakort
- Prednizon
- Prednizolon
Uzun süreli steroid kullanımı normal böbrek üstü bezi fonksiyonunu baskılayabilir.
Devamını oku: Duchenne Kas Distrofisi İçin Steroidlerin (Kortizon) Artıları ve Eksileri
Ameliyat sırasında bazı hastaların şunlara ihtiyacı olabilir:
Stres Dozu Steroidleri
Stres dozu steroidler şunların önlenmesine yardımcı olabilir:
- Adrenal kriz
- Hipotansiyon
- Tükenmişlik
- Elektrolit bozuklukları
Ek steroid tedavisine ihtiyaç olup olmadığına çocuğun doktoru karar vermelidir.
Sünnet Öncesi Laboratuvar Testleri
CK, AST ve ALT önemli mi?
Laboratuvar testlerinde şu değerlerin yüksek çıkması birçok ebeveyni endişelendirir:
- Kreatin kinaz (CK)
- Aspartat aminotransferaz (AST)
- Alanin aminotransferaz (ALT)
Bu değerler Duchenne kas distrofisinde genellikle yüksektir çünkü kas hasarı bu enzimleri kan dolaşımına salar.
Yüksek CK, AST ve ALT değerleri tek başına sünneti mutlaka engellemez.
Ancak hekimler, ameliyat öncesinde temel değerleri belirlemek için yine de laboratuvar testleri isteyebilirler.
Ek Laboratuvar Çalışmaları
Duruma bağlı olarak, doktorlar şunları isteyebilir:
- Tam kan sayımı
- Elektrolitler
- Karaciğer fonksiyon testleri
- Böbrek fonksiyon testleri
- Pıhtılaşma çalışmaları
Ameliyat Günü Neler Oluyor?
Aileler şunlara dikkat etmelidir:
- Tüm ilaçlar kayıt altına alındı.
- DMD tanısı açık ve net bir şekilde paylaşıldı.
- Son kardiyoloji raporları mevcut.
- Akciğer hastalıkları ile ilgili güncel raporlar mevcut.
Anestezi ekibi şunları gözden geçirmelidir:
- Önceki ameliyatlar
- Daha önce anesteziye maruz kalmış olmak
- Alerjiler
- Mevcut ilaçlar
Doğru iletişim, Duchenne kas distrofisinde sünnetle ilişkili riskleri azaltmaya yardımcı olur.
Ameliyat Sonrası İyileşme
Hızlı İyileşme
Çocukların çoğu büyük komplikasyonlar olmadan iyileşir.
Sağlık personeli şunları izlemelidir:
- Kalp atış hızı
- Oksijen doygunluğu
- Nefes alma düzeni
- Ağrı kontrolü
DMD hastalarında gözlem süreleri sağlıklı çocuklara göre daha uzun olabilir.
Solunum İzleme
Özellikle daha büyük çocuklarda solunum komplikasyonları endişe kaynağı olmaya devam etmektedir.
Aileler şunlara dikkat etmelidir:
- Nefes almada zorluk
- Sürekli öksürük
- Olağandışı yorgunluk
- Aşırı uyku hali
Endişe verici herhangi bir belirti derhal bildirilmelidir.
Daha fazla bilgi edin: DMD'de Solunum Sağlığı Bakımı
Sünnet Sonrası Ağrı Yönetimi
Güvenli Ağrı Kontrolü
Ağrı yönetimi planları çeşitlilik gösterir.
Yaygın seçenekler şunları içerebilir:
- Tylenol (asetaminofen) – 4 yaş ve üzeri çocuklar için.
- Doktor onaylı ilaçlar
Aileler asla tıbbi rehberlik olmadan ilaç kullanmaya başlamamalıdır.
Bakım ekibi aşağıdaki hususlara dayanarak bireyselleştirilmiş öneriler sunmalıdır:
- Yaş
- Ağırlık
- Tıbbi öykü
- Mevcut ilaçlar
Daha fazla bilgi edin: DMD'de Ağrı Yönetimi
Ameliyat Sonrası Ailelerin Dikkat Etmesi Gereken Belirtiler
Aşağıdaki durumları gözlemleyen ebeveynler doktorlarıyla iletişime geçmelidir:
Cerrahi Kaygılar
- Aşırı kanama
- Şişliğin artması
- Kızarıklığın kötüleşmesi
- Ateş
- Kötü kokulu drenaj
Solunum Yoluyla İlgili Sorunlar
- Nefes darlığı
- Çocuğu uyandırmakta zorluk
- Dudak çevresinde mavi renk değişikliği
- Kalıcı oksijen doygunluğu azalması
Kalp ile ilgili endişeler
- Göğüs rahatsızlığı
- Çarpıntı
- Baş dönmesi
- Açıklanamayan zayıflık
Bu belirtilerden herhangi biri ortaya çıkarsa, derhal tıbbi değerlendirme yapılması önemlidir.
Yürüyemeyen DMD Hastalarında Sünnet
Duchenne kas distrofisi ilerledikçe, ameliyat öncesi ve sonrası riskler genellikle artar.
Yürüyemeyen hastalarda şunlar görülebilir:
- Akciğer kapasitesinde azalma
- Daha belirgin kardiyomiyopati
- Anestezi karmaşıklığının artması
Bu durumlarda, çok disiplinli planlama daha da önem kazanmaktadır.
Ekipte şunlar yer alabilir:
- Nörolog
- Kardiyolog
- Pulmonolog
- Anesteziyolog
- Çocuk cerrahı
Daha fazla bilgi edin: DMD'de Çok Disiplinli Nöromüsküler Ekip
Uluslararası DMD Bakım Önerileri
Uluslararası Duchenne kas distrofisi bakım kılavuzları şunları vurgulamaktadır:
- Kapsamlı ameliyat öncesi değerlendirme
- Özel anestezi protokolleri
- Kalp izleme
- Solunum izleme
- Steroid yönetimi
Bu öneriler, DMD hastaları için cerrahi güvenliği önemli ölçüde iyileştirmiştir.
Aileler, sünnet işlemine dahil olan tüm hekimlerin güncel DMD anestezi kılavuzlarına aşina olduğundan emin olmalıdır.
Aileler İçin Pratik İpuçları
Ameliyat Öncesi
- DMD teşhisi hakkında tüm sağlık çalışanlarını bilgilendirin.
- Son yapılan kardiyak değerlendirmeleri edinin.
- Son dönemde yapılan solunum sistemi değerlendirmelerini edinin.
- Steroid tedavisinin yönetimi hakkında görüşün.
- Anestezi planlarını onaylayın.
Ameliyat Sırasında
- Deneyimli çocuk anestezi desteğinin sağlanması gerekmektedir.
- DMD'ye özgü önlemleri doğrulayın.
Ameliyattan Sonra
- Solunumu yakından takip edin.
- Yara bakım talimatlarına uyun.
- Kontrol randevularına katılın.
- Endişe verici belirtileri derhal bildirin.
Sıkça Sorulan Sorular: Duchenne Kas Distrofisinde Sünnet
Duchenne kas distrofisi olan çocuklar sünnet edilebilir mi?
Evet. Duchenne kas distrofisi (DMD) olan çoğu çocuk, uygun tıbbi önlemler alındığında güvenli bir şekilde sünnet edilebilir. Sünnet işleminin kendisi genellikle birincil endişe kaynağı değildir. Bunun yerine, en büyük riskler anestezi, solunum fonksiyonu, kalp sağlığı ve steroid yönetimi ile ilgilidir. Aileler, işlemin DMD'ye özgü anestezi kılavuzlarına aşina bir hastane veya cerrahi merkezde yapılmasını sağlamalıdır.
Duchenne kas distrofisi olan erkek çocuklarda sünnet güvenli midir?
Sünnet, deneyimli çocuk cerrahları, anestezistler ve nöromüsküler uzmanların gözetiminde yapıldığında, Duchenne kas distrofisi olan erkek çocuklarda genellikle güvenli kabul edilir. Komplikasyon riskini azaltmak ve mümkün olan en güvenli sonucu sağlamak için ameliyat öncesi kardiyak ve solunum değerlendirmeleri sıklıkla önerilir.
Duchenne Musküler Distrofisi (DMD) olan çocuklarda anestezi neden endişe kaynağıdır?
Duchenne Musküler Distrofisi (DMD) olan çocuklarda bazı anestezi ilaçlarına karşı ciddi reaksiyon riski artmıştır. Bazı anestezik maddeler rabdomiyolize, kan potasyum seviyelerinde tehlikeli yükselmelere (hiperkalemi), solunum komplikasyonlarına veya kalp problemlerine neden olabilir. Bu riskler nedeniyle, anestezi uzmanları sünnet öncesinde, sırasında ve sonrasında DMD'ye özgü anestezi protokollerini uygulamalıdır.
Duchenne kas distrofisinde hangi anestezik ilaçlardan kaçınılmalıdır?
Uluslararası DMD bakım kılavuzları, yaşamı tehdit eden hiperkalemi ve kalp durmasına neden olabileceği için süksinilkolinden kaçınılmasını genel olarak önermektedir. Birçok uzman ayrıca, anesteziye bağlı rabdomiyoliz riski nedeniyle sevofluran, desfluran ve izofluran gibi uçucu inhalasyon anesteziklerinden mümkün olduğunca kaçınılmasını önermektedir. En güvenli anestezi planı her zaman nöromüsküler bozukluklar konusunda deneyimli, nitelikli bir anestezist tarafından belirlenmelidir.
Duchenne Musküler Distrofisi (DMD) olan çocuklarda sünnet hastanede yapılmalı mı?
Evet. Duchenne kas distrofisi olan çocuklarda sünnet, ideal olarak nöromüsküler rahatsızlıkların yönetimi konusunda deneyimli bir hastane veya çocuk cerrahisi merkezinde yapılmalıdır. Hastane ortamında yapılan işlemler, gelişmiş izleme ekipmanına, çocuk anestezi uzmanlarına, acil bakım kaynaklarına ve gerekirse ameliyat sonrası gözleme erişim sağlar.
Çocuğumun sünnet öncesinde kalp ve akciğer testlerinden geçmesi gerekiyor mu?
Çoğu durumda evet. Duchenne kas distrofisi hem kalbi hem de solunum kaslarını etkileyebildiğinden, doktorlar ameliyattan önce ekokardiyogram, elektrokardiyogram (EKG), akciğer fonksiyon testleri veya oksijen doygunluğu takibi gibi testler önerebilir. Bu değerlendirmeler, anestezi ve iyileşme sürecinde ek önlemlerin gerekli olup olmadığını belirlemeye yardımcı olur.
Deflazacort veya Prednizon kullanan bir çocuk güvenli bir şekilde sünnet edilebilir mi?
Steroid tedavisini asla aniden bırakmayın. Öncelikle doktorunuza danışın. Deflazacort, Prednizon veya Prednisolon kullanan DMD'li birçok erkek çocuk güvenli bir şekilde sünnet olmaktadır. Bununla birlikte, uzun süreli kortikosteroid tedavisi vücudun doğal stres tepkisini baskılayabilir. Bazı çocuklarda, adrenal yetmezlik gibi komplikasyonları önlemek için ameliyat sırasında ek "stres dozu steroidler" gerekebilir. Ebeveynler, işlem öncesinde çocuklarının sağlık ekibiyle steroid tedavisinin yönetimi konusunu görüşmelidir.
Duchenne Musküler Distrofisi (DMD) olan çocuklarda sünnet sonrası iyileşme ne kadar sürer?
İyileşme süresi genellikle DMD'li olmayan çocuklardakine benzerdir. Çoğu erkek çocuk bir ila iki hafta içinde iyileşir. Bununla birlikte, Duchenne kas distrofisi olan çocuklar, anesteziye bağlı solunum veya kalp sorunları nedeniyle ameliyattan hemen sonra ek izlemeye ihtiyaç duyabilirler. Aileler, tıbbi ekipleri tarafından verilen tüm ameliyat sonrası talimatları dikkatlice takip etmelidir.
Sünnet sonrası ebeveynler hangi belirtilere dikkat etmelidir?
Ebeveynler, aşırı kanama, artan kızarıklık, belirgin şişlik, ateş, kötü kokulu akıntı, nefes darlığı, olağan dışı uyku hali, göğüs rahatsızlığı veya sürekli oksijen yetersizliği fark ederlerse sağlık uzmanlarıyla iletişime geçmelidirler. Ciddi komplikasyonlar nadir olmakla birlikte, DMD'li çocuklar için erken teşhis ve tıbbi değerlendirme önemlidir.
Duchenne kas distrofisinde sünnet öncesinde alınması gereken en önemli önlem nedir?
En önemli önlem, işlem planlanmadan önce cerrahi ve anestezi ekiplerine çocuğun Duchenne kas distrofisi olduğunu bildirmektir. Uygun anestezi planlaması, yakın tarihli kardiyak ve solunum değerlendirmeleri, steroid yönetimi ve ameliyat öncesi ve sonrası izleme, Duchenne kas distrofisinde güvenli sünnetin temel bileşenleridir. Sağlık ekibi, yerleşik DMD'ye özgü cerrahi kılavuzları izlediğinde çoğu komplikasyon en aza indirilebilir.
Sonuç
Peki, Duchenne Musküler Distrofisi olan çocuklar sünnet edilebilir mi? Çoğu durumda evet. Aileler, cerrahlar, anestezistler, kardiyologlar, pulmonologlar ve nöromüsküler uzmanlar birlikte çalıştığında, Duchenne Musküler Distrofisi'nde sünnet güvenli bir şekilde gerçekleştirilebilir. Asıl endişe sünnet işleminin kendisi değil, Duchenne kas distrofisiyle ilişkili benzersiz anestezi ve ameliyat öncesi ve sonrası hususlardır.
Uygun kardiyak tarama, solunum değerlendirmesi, anestezi planlaması, steroid yönetimi ve ameliyat sonrası izleme ile DMD'li erkek çocukların çoğu ciddi komplikasyonlar olmadan başarılı bir şekilde sünnet olabilir. Aileler, güvenliği ve iyileşmeyi en üst düzeye çıkarmak için her zaman nöromüsküler bozukluklar konusunda bilgili sağlık uzmanlarından yardım almalı ve güncel DMD'ye özgü cerrahi kılavuzlarını takip etmelidir.
Akademik Kaynaklar ve Referanslar
- Birnkrant DJ, Bushby K, Bann CM ve diğerleri. Duchenne Kas Distrofisinin Tanısı ve Yönetimi, Bölüm 1-3. Lancet Nöroloji. 2018.
- Muenster T, Mueller C, Forst J ve diğerleri. Duchenne kas distrofisi olan hastalarda anestezi yönetimi. Avrupa Anesteziyoloji Dergisi.
- Parent Project Muscular Dystrophy (PPMD). Duchenne Kas Distrofisi İçin Cerrahi ve Anestezi Önlemleri.
- Amerikan Tıbbi Genetik ve Genomik Koleji. Nöromüsküler Hastalıklar İçin Anestezi Önerileri.
- Amerikan Pediatri Akademisi. Nöromüsküler Bozukluğu Olan Çocukların Ameliyat Öncesi ve Sonrası Bakımı.
- Kas Distrofisi Derneği. Duchenne Kas Distrofisi İçin Cerrahi ve Anestezi Kılavuzları.
